Nekklachten 

Naam:                                                         Geb.dat.:

VRAGENLIJST NEKKLACHTEN

DATUM     -    -2008

Onderstaande vragenlijst dient om vast te leggen in hoeverre uw nekklachten uw dagelijkse
leven beïnvloeden. Wilt u bij ieder onderdeel één mogelijkheid aankruisen, welke het meest
op u van toepassing is?

Onderdeel 1 – Pijnintensiteit

( ) Ik heb geen pijn op dit moment

( ) Ik heb heel weinig pijn op dit moment

( ) Ik heb matige pijn op dit moment

( ) Ik heb nogal erge pijn op dit moment

( ) Ik heb heel erge pijn op dit moment

( ) Ik heb de ergst denkbare pijn op dit moment

Onderdeel 2 – Persoonlijke zorg (wassen, aankleden, etc.)

( ) Ik kan op normale wijze voor mezelf zorgen zonder extra pijn te veroorzaken

( ) Ik kan op normale wijze voor mezelf zorgen, maar het veroorzaakt extra pijn

( ) Het is pijnlijk om voor mezelf te zorgen en ik ben langzaam en voorzichtig

( ) Ik heb enige hulp nodig, maar zorg voor het grootste gedeelte voor mezelf

( ) Ik heb alle dagen hulp nodig voor de meeste onderdelen van mijn persoonlijke zorg

( ) Ik kleed me niet aan, was me met moeite en blijf in bed

Onderdeel 3 – Tillen

( ) Ik kan zware gewichten tillen zonder extra pijn

( ) Ik kan zware gewichten tillen, maar het veroorzaakt extra pijn

( ) Vanwege de pijn kan ik geen zware gewichten van de vloer optillen, maar wel, indien

     zij zich op een makkelijke plaats bevinden (bijvoorbeeld op een tafel)

( ) Vanwege de pijn kan ik geen zware gewichten optillen, lichte en halfzware gewichten

     lukken me wel, indien zij zich op een makkelijke plaats bevinden

( ) Ik kan heel lichte gewichten optillen

( ) Ik kan niets tillen of dragen

 Onderdeel 4 – Lezen

( ) Ik kan zoveel lezen als ik wil zonder nekpijn

( ) Ik kan zoveel lezen als ik wil met lichte nekpijn

( ) Ik kan zoveel lezen als ik wil met matige nekpijn

( ) Ik kan niet zoveel lezen als ik wil, vanwege matige nekpijn

( ) Ik kan nauwelijks lezen vanwege erge nekpijn

( ) Ik kan helemaal niet lezen vanwege de nekpijn

Onderdeel 5 – Hoofdpijn

( ) Ik heb helemaal geen hoofdpijn

( ) Ik heb af en toe lichte hoofdpijn

( ) Ik heb af en toe matige hoofdpijn

( ) Ik heb vaak matige hoofdpijn

( ) Ik heb vaak erge hoofdpijn

( ) Ik heb bijna doorlopend hoofdpijn